MENU
メニューを飛ばす
HOME
団体紹介
はじめに
概要・設立背景・主な役員
代表メッセージ
SDGsへの取り組み
決算報告
資料ダウンロード
活動内容
ウィッシュ・バケーション(家族全員旅行)
その他のプログラム
交流パーティー・イベント
Hope&Wish バケーションハウス
Hope&Wish バケーションクラブ
青と碧(あお)と白と沖縄 宿泊申し込みフォーム
Gallery
講座・セミナー・授業の開催
ドキュメンタリー映画
『Given ~いま、ここ、にある しあわせ~』
女性和太鼓奏団『ひまわりのやうに』
小児訪問看護ステーション 「ダイジョブ」
ご寄付
マンスリー会員募集
単発のご寄付
遺産のご寄付
遺贈寄付
相続財産からの寄付(相続人によるご寄付)
ふるさと納税(寄附)を通じて支援
税制上の優遇措置について
褒章制度について
いろいろなご支援のお願い
お問い合わせ
よくあるご質問
プライバシーポリシー
English
青と碧(あお)と白と沖縄 宿泊申し込みフォーム
HOME
»
活動内容
»
Hope&Wish バケーションハウス
»
青と碧(あお)と白と沖縄 宿泊申し込みフォーム
Hope&Wishバケーションハウス
青と碧(あお)と白と沖縄
宿泊申し込みフォーム
※一般のご利用希望の方は
こちら
から
宿泊希望日
※本日より2週間後からのご希望を承ります。※最大3泊4日まで可。
第1希望日
(必須)
In
Out
第2希望日
In
Out
第3希望日
In
Out
チェックイン時刻
(必須)
—以下から選択してください—
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
19:00
19:30
20:00
ご本人情報
お名前(フリガナ)
(必須)
(フリガナ)
年齢(逝去されている場合は逝去された年齢)
(必須)
病名
(必須)
病院名
(必須)
※逝去されている場合は逝去日
(半角英数字)
手帳について
あり
なし
「あり」の場合は手帳の種類をご記入ください
当団体のウィッシュ・バケーション等活動について
参加したことがある
参加したことがない
ご家族情報
お名前(フリガナ)
(必須)
(フリガナ)
年齢
(必須)
続柄
(必須)
—以下から選択してください—
父
母
兄
姉
弟
妹
祖父
祖母
お名前(フリガナ)
(フリガナ)
年齢
続柄
—以下から選択してください—
父
母
兄
姉
弟
妹
祖父
祖母
お名前(フリガナ)
(フリガナ)
年齢
続柄
—以下から選択してください—
父
母
兄
姉
弟
妹
祖父
祖母
お名前(フリガナ)
(フリガナ)
年齢
続柄
—以下から選択してください—
父
母
兄
姉
弟
妹
祖父
祖母
お名前(フリガナ)
(フリガナ)
年齢
続柄
—以下から選択してください—
父
母
兄
姉
弟
妹
祖父
祖母
1部屋あたりのご利用人数
大人
(必須)
—以下から選択してください—
1
2
3
4
子供(小学生)
—以下から選択してください—
1
2
3
4
幼児(食事あり・布団あり)
—以下から選択してください—
1
2
3
4
幼児(食事あり・布団なし)
—以下から選択してください—
1
2
3
4
幼児(食事なし・布団あり)
—以下から選択してください—
1
2
3
4
幼児(食事なし・布団なし)
—以下から選択してください—
1
2
3
4
連絡先
日中連絡可能な電話番号(患児との続柄)
(必須)
メールアドレス
(必須)
(半角英数字)
メールアドレス(確認用)
(必須)
(半角英数字)
住所
(必須)
(郵便番号)(半角英数字)
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
(都道府県)
(市区群)
(町名・番地・建物名)
特記事項・メッセージ等
※食事について・酸素について・車いすについて等
※その他ご要望等がある方はご記入下さい。
※特記事項がない方は「なし」とご記入ください。
病気に関する
Q&A
を確認し、これに同意します。
同意する
ご利用約款
を確認し、これに同意します。
同意する
バケーションクラブ入会に同意します
同意する
Δ